Додаток
до Положення

Н А Г О Р О Д Н И Й  Л И С Т
для представлення до нагородження відзнакою «За розвиток мистецтва в Україні»

Прізвище, ім’я, по-батькові _____________________________________________________________
Посада, місце роботи  __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Число, місяць, рік народження __________________________________________________________
Освіта _______________________________________________________________________________
Які нагороди, відзнаки, звання у сфері культури має, дата нагородження: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Домашня адреса ______________________________________________________________________
______________________________________________________ телефон  ______________________
Службова адреса______________________________________________________________________
______________________________________________________ телефон _______________________
8. Опис із зазначенням конкретних особливих і вагомих заслуг у розвиток культури _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Питання представлення  ____________________________________________________ до нагороди
                                                                                    (прізвище, ініціали)
Рекомендовано: ______________________________________________________________________
                                                                  (назва організації, групи чи об’єднання)
від  « ___ »  ________________________ 20 _____ р., протокол № ____________________________
Погоджено з _________________________________________________________________________       
М.П.                                    /підпис особи, яка подає/ __________________________________________
« ___ » ________________________20 _____ р.